Discusión
La bibliografía analizada nos da la posibilidad de abordar diferentes puntos de vista y tratar de cuantificar y palpar nuestra problemática social y para esto, como veremos, es de suma importancia considerar el contexto del árbol de relaciones causales en que se enmarca, el que se presenta siempre en una trama dada e implica factores predisponentes, factores causales y consecuencias a corto y a largo plazo.
Como dijimos con anterioridad, nuestro país está atravesando el período de transición nutricional, en él la coexistencia de desnutrición y obesidad se constituye como un fenómeno comúnmente observado, y en algunos de los países con estas características, la obesidad estaría reemplazando a la desnutrición3. Este punto distintivo se vio reflejado en nuestra investigación, y aunque la segunda variable creció en el último año, en el exceso de peso los factores pueden asociarse a las políticas de asistencia alimentaria implementadas como paliativas, los alimentos aportados, si bien pueden ser suficientes para cubrir las necesidades nutricionales básicas durante el crecimiento, suelen ser hipercalóricos.
Gráfico 8
Gráfico 9
El contenido y la distribución de la grasa corporal pueden medirse con diversos métodos (hidrodensitometría, impedancia bioeléctrica, DEXA, etc.) pero como expresáramos nuestra herramienta para determinar SP y O es el IMC, el que es un indicador de amplio uso, también mencionamos que la circunferencia de cintura (CC) es un indicador usado actualmente, aunque este está mas asociado a correlacionar fuertemente los eventos patológicos9, también se sugiere que la CC es un predictor del síndrome metabólico (SM) y podría usarse como una herramienta simple en la práctica para identificar a los niños con mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes tipo 210. En los niños y adolescentes, los valores de IMC, CC y el correspondiente a la relación entre la talla y la cintura, representan los índices antropométricos mas notablemente relacionados con los factores de riesgo cardiovascular. En la actualidad es creciente la incidencia de SP y de patrones adversos en la distribución de la grasa corporal en la población infantil. En los estudios epidemiológicos de SP y O en niños, los investigadores tienden a emplear como indicadores variables el IMC, el que como método no distingue entre la masa grasa de la muscular15, pero como se dijo, es un estudio enfocado a los niños, las masas magras y musculares de estos en estas etapas no están del todo desarrolladas, no existen hipertrofias musculares como la pueden poseer los fisicoculturistas, levantadores de pesas, que por su mayor peso muscular, aumentarían los valores de IMC, etc. por lo que se considera el mas adecuado y el menos invasivo, además tiene propiedades aplicables en la adolescencia como: alta correlación con la grasa subcutánea y la grasa corporal total, se relaciona significativamente con alteraciones metabólicas secundarias a la O y la hipertensión arterial, y permite evaluar el efecto de arrastre de la O desde la infancia y adolescencia a la edad adulta20.
Los niveles de SP y O se han incrementado en todas las edades y no se sabe aún en que etapa de la vida, ni como, podría ser útil intervenir para prevenirlas. Se han visto relaciones positivas entre el crecimiento rápido en los niños y la O en la edad adulta, varios trabajos investigativos dan cuenta de una asociación en este sentido, quienes crecían con mayor velocidad, tenían riesgo de padecer O entre los 5 y 20 años, no se encontró además evidencia que señalara una etapa particularmente crítica en la niñez8. Existen certezas de que en los Estados Unidos el exceso de peso está en parámetros cercanos al 50{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} de la población adulta, en la Argentina, los valores rondan según las regiones y la distribución etaria entre el 30{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} y 45{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58}, a simple vista reconoceríamos una mejor proporción de nuestra población sobre el particular, la salvedad que hay que hacer es que en los primeros, esta problemática viene de algunas décadas anteriores y han transcurrido esos años para que se tengan en cuenta los costos e inconvenientes que se generaban, por estas conductas alimentarias y de actividad física, actualmente allí se ha producido una detención o descenso (llegaron a mas del 60{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58}), mediante intervenciones sobre alimentación saludable, cuidados de la salud, actividad física, en cambio en nuestro país, los niveles se han incrementado y lo siguen haciendo.
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Una de las principales afecciones que se relaciona con la O es la presencia del llamado síndrome metabólico (SM), el que está constituido por varios factores: la obesidad, la hipertensión arterial, hiperglucemia, intolerancia a la glucosa y dislipidemia, entre otros. Si bien la asociación de estos factores de riesgo se conocen hace mas de 80 años, el conjunto recibió mayor atención en las últimas dos décadas, allí se omitió la presencia de la O, actualmente considerada como un componente fundamental, la mayor importancia del SM es su contribución a la identificación de individuos con alto riesgo de adquirir diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (ECV) 11, la que es considerada como la principal causa de muerte en el mundo18, y que de acuerdo a los factores de riesgo, puede clasificarse en modificables y no modificables, entre las primeras se encuentran las erradicables como el sedentarismo y el tabaquismo y las no erradicables como la obesidad y el colesterol, entre las segundas tenemos al sexo, edad y antecedentes familiares. Se estima que en la actualidad el 20{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} de los niños de Europa tienen SP, paralelamente un amplio porcentaje de individuos jóvenes tiene SM, éste está presente en el 25{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} de los niños y adolescentes con SP u O12, mientras que en Estados Unidos la estimación llega al millón de adolescentes con criterios para el diagnóstico de SM. De acuerdo con estas tendencias, es razonable esperar un aumento de los casos de ECV en las próximas décadas14.
Quienes padecen SM pueden presentar los factores en distinto orden, con diferente intensidad y a diversas edades, pero se sabe que el aumento de peso favorece su aparición. La resistencia periférica a la insulina coadyuva con todos estos factores de riesgo y con otros como la O, particularmente la acumulación de grasa intraabdominal, de la que se considera la principal causa de padecer SM. En el estudio de Framingham se observó que la incidencia de insuficiencia cardíaca aumentaba con el incremento gradual del IMC, duplicándose el riesgo en los individuos O. También se demostró una significativa asociación entre los IMC elevados y el riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos moderados o graves y deterioro cognitivo13.
Todas las evidencias ante las dificultades del tratamiento de la O del adulto, las frecuentes recaídas y los altos costos, ponen énfasis en la prevención. Un programa de tratamiento indicado a un niño, adolescente o a una familia que no está lista para el cambio, puede ser no solo en vano, sino también negativo, un tratamiento infructuoso puede disminuir la autoestima del niño e influir sobre futuros esfuerzos para mejorar su salud o su peso. Los cambios familiares en relación a los hábitos alimentarios y de actividad física, son esenciales para el éxito a largo plazo de la intervención, esta debe instituir cambios permanentes, no dietas de corto término que busquen un descenso rápido del peso, los cambios de hábitos alimentarios y en la actividad física deben ser graduales y pequeños, pero permanentes. La magnitud del problema hace que sean los profesionales de la salud los que deben estar alerta y usar la mejor información disponible para evitar el desarrollo de la O, ya que una vez instalada se transforma en una enfermedad difícil, con escasa respuesta al tratamiento.
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En los niveles socioeconómicos mas bajos existe la pobreza, la que no se concibe únicamente como la escasez de recursos económicos, sino que se inserta en un contexto de desigualdad social, marginación, falta de acceso a educación, precarias condiciones de hábitat e higiene y desamparo a nivel salud, por lo que un deficiente estado de salud general produce altas probabilidades de engendrar hijos de bajo peso, proyectando así una herencia biológico- social de inequidad, y esto es de suma importancia, tanto es así que datos de la encuesta permanente de hogares, realizadas en seis localidades argentinas permiten afirmar que el riesgo de padecer sobrepeso (SP) y obesidad (O) es mayor en los niños con retraso en el crecimiento lineal, en comparación con los niños de talla normal. Como es sabido, el proceso que conduce a una baja talla (T) para le edad (E) puede iniciarse en la vida intrauterina o en los primeros meses de vida y continúa a lo largo de los primeros años, que son los de mas rápido crecimiento y por ende el período mas vulnerable a distintas agresiones (nutricionales, infecciones, etc.), por lo tanto nuestros datos como los de otros estudios confirman que la T/E es el índice antropométrico que mejor refleja las condiciones sociales globales de una población y la que puede indicar características marcadamente disímiles, que condicionan el proceso de salud- enfermedad.
Las deficiencias nutricionales crónicas que se manifiestan con baja estatura, son mas prevalentes que las deficiencias agudas en peso, sin embargo aún con variaciones entre las poblaciones, la prevalencia de baja talla muestra una tendencia decreciente a nivel mundial. Si bien la frecuencia de bajo peso es considerablemente baja en América Latina en comparación a otras regiones del mundo, no sucede lo mismo con la frecuencia de baja talla, donde la prevalencia es similar2.
Los magros ingresos y la depresión de los sueldos estatales respecto de las necesidades de una familia tipo, entre otras circunstancias, han llevado a que se aumente el nivel de ocupación de los progenitores, en el 30{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} de los hogares ambos padres deben trabajar, las tareas por fuera de relación de dependencia (“trabajo en negro”, sin aportes jubilatorios ni cargas y leyes sociales), ha hecho que la ocupación crezca, los planes sociales del gobierno nacional, evidentemente han estado cubriendo una plaza de necesidad (trabajo), y no hay datos sobre el impacto de estos en la seguridad alimentaria, su masividad debe haber contribuido a mejorar la capacidad de compra de alimentos en los hogares pobres, pero la correspondiente remuneración económica es a todas luces escasa y por ende estos estratos sociales logran adquirir mayor cantidad de alimentos a menor precio (bajas calidades de los mismos), privilegiando los que dan mayor sensación de saciedad (fideos, papas, pan, carnes grasas y azúcares) y han construido alrededor de ellos un gusto de lo necesario, que hace que se prefiera lo que de todas maneras estaría obligado a comer22, estos escenarios de realizaciones y satisfacciones personales y familiares, son cuentas pendientes de los gobiernos, los que no han podido contrarrestar la realidad con este tipo de acciones, por demás limitadas y faltas de estructura y consistencia.
Las etapas del desarrollo puberal, que evidentemente tienen una estrecha vinculación con la evolución de las variables estudiadas, inciden específicamente sobre el peso, la talla y la estructura corporal. Los factores étnicos mantienen en algunos casos las características ponderales sin modificar, a pesar de las migraciones a otros hábitats que ofrecen climas y pautas nutricionales diferentes. Otras veces son justamente esos cambios los que se muestran influyendo sobre el tipo de desarrollo. Básicamente los índices de incremento de talla y peso, al igual que la edad de menarca, dependen del mejoramiento de las condiciones socio- económicas. De ello se deduce que la desnutrición o las enfermedades crónicas son elementos que alteran el crecimiento y retardan la maduración. Como observación importante en este ultimo siglo se ha advertido:
· Incremento del peso promedio de nacimiento.
· Mayor velocidad del crecimiento infantil y adolescente.
· Talla definitiva mayor que en generaciones anteriores.
· Adelanto en la edad de presentación de los fenómenos puberales (con registro de edad de menarca 3 a 5 años mas temprana que en registros del siglo 19).
· Avances en el desarrollo intelectual19.
Las conductas relacionadas con la imagen corporal se encuentran fuertemente influidas por el aprendizaje y el medio socio cultural y a veces es difícil diferenciar lo que es moda, costumbre o patología, en los últimos años, la historia de las madres y la comida ha cambiado considerablemente, la clásica ecuación “gordito igual sanito” que fuera motivo de orgullo de madres y abuelas de la primera mitad del siglo XX, ha pasado a constituirse en fuente de preocupación e inclusive de vergüenza social. La baja autoestima y una tendencia a autovalorarse exclusivamente en término de peso y figura en niñas de 7 a 8 años serían predictivas de la posibilidad de desarrollar un trastorno alimentario en años posteriores. El aumento de la preocupación por la imagen corporal durante la adolescencia se debe en parte a la ganancia de peso fisiológica asociada a la pubertad16, también hemos explicado que ciertas conductas ya no son de exclusividad de las niñas, en los varones esta cultura de la delgadez también ha tenido sus consecuencias. Una de estas consecuencias es la anorexia nerviosa, la que clásicamente era una enfermedad de las clases medias y altas de las áreas metropolitanas, esta se ha convertido hoy en una dolencia global que no respeta raza, clase social, sexo ni edad y compromete incluso a niños menores de doce años. El pediatra se encuentra en una posición única para el reconocimiento temprano, intervención, derivación y cuidado continuo del paciente y su familia17.
Una de las estrategias básicas propuestas para prevenir el desarrollo de la O consiste en la promoción de la lactancia materna. Si bien aún no se comprende perfectamente cual es su rol en la prevención, está reconocido que los niños alimentados a pecho reciben señales químicas cerebrales diferentes a las de los que reciben biberón, estas señales permiten el desarrollo del ciclo hambre- saciedad (autorregulación de la ingesta) desde los primeros momentos de la vida. Aún cuando los efectos de la lactancia materna son pequeños, cuando se los compara con otros factores que influyen en el desarrollo de la O en el niño, este beneficio es significativo en términos de salud pública1.
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La Argentina es uno de los pocos países que han logrado un consenso sobre el uso de referencias nacionales para la evaluación de sus poblaciones, junto con el Reino Unido, Estados Unidos, Venezuela, Francia, Suecia y algunos países más. Este consenso rige desde 1987 y también el uso de tablas nacionales de peso y estatura para niños y niñas desde el nacimiento hasta la madurez. Estas tablas se emplean en el primer nivel de atención, en estudios epidemiológicos y de crecimiento y son recomendadas tanto por las instituciones científicas como por las políticas de salud. A raíz de un acuerdo celebrado en ese año entre la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Pediatría, en todo el ámbito nacional se recomienda el uso de las tablas nacionales, que son editadas por el Ministerio de Salud y por la Sociedad de Pediatría21.
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No se debe evaluar el SP como un elemento aislado sino asociado a la condición física. En la encuesta nacional de factores de riesgo de 2006, el 45{e30072f1a99c6c98cce57ffe6cdf2df60ae7d4ea931ea5ec7b71369bdab02c58} de la población tiene problemas con el peso, es decir un desbalance entre lo que se come y lo que se gasta. El equilibrio energético debe darse ingiriendo y gastando lo que se ingiere, no el sedentarismo ni los planes hipocalóricos extremos, en estos la grasa se pierde poco, se obtiene metabolismo lento, se pierde masa muscular y principalmente agua, hay que olvidarse de las dietas de este tipo y recomendar la actividad física, por otra parte las actividades del hogar se han visto reducidas por los avances técnicos y se estima que de no ser por ellos se consumirían alrededor de 4 Kg. de grasa corporal en un año. Para tener una adecuada condición física, no basta con no ser S, si los estímulos son mínimos no gatillan los mecanismos para obtener beneficios, por el contrario si son máximos, no se sostienen en el tiempo. La Organización Mundial de la Salud recomienda actividad física todos los días, al menos por 30 minutos (todo dependerá del estado inicial de la persona), enfatiza las actividades recreativas placenteras, recomienda balancear las competitivas y las que no lo son y finalmente hace hincapié en la necesidad de contar con Educacion Física escolar todos los días, en todos los niveles.
En referencia a la actividad física y su ámbito, sabemos que los lugares para practicarla son cada vez mas escasos, en algunos casos particulares podemos observar proyectos sobre construcción, remodelación, ampliación y reestructuración de los edificios escolares, en los cuales están ausentes las zonas o lugares destinados a la práctica deportiva, la que por otro lado forma parte de la planificación curricular estatal y privada, en otros, los patios (tierra, cemento, etc.) de los establecimientos a refaccionar, se convierten en nuevos espacios áulicos, con lo cual se comienzan a extinguir cada vez con mayor rapidez las áreas que alguna vez hicieron el disfrute lúdico de todo niño. Hoy en día, existen nuevos espacios aptos para la práctica deportiva (gimnasios, canchas cubiertas, clubes privados), de manera arancelada y que por consiguiente se torna cada vez mas lejos del alcance popular, que ve así impedida su participación, evolución y desarrollo de su acervo motor de manera natural o sistemática.
Por otra parte, es un hecho que a medida que transcurre la vida, la actividad física y deportiva decrece, observamos así un contrasentido en la conducta, puesto que existen y con mucho éxito, canales de TV dedicados al deporte, indumentaria para estos fines, especialidades para cada disciplina, adecuadas a diferentes situaciones económicas, etc., ¿la gente consume para hacer deporte o por simple moda? Evidentemente el marketing asociado al deporte ha sabido explotar la sociedad de consumo. Esto debe ser considerado como un comportamiento social ambiguo, puesto que se considera que cuanto mayor es el individuo, mayor es su conciencia sobre la importancia de la práctica deportiva y además se conoce de la influencia de estos hacia los menores sobre la adopción de conductas.
Los programas de TV en el último año se han abocado a la tarea de dilucidar el intrincado dibujo de la O, y sus causantes y efectos en la salud. En este punto específico, es imprescindible para quien realiza esta investigación, decir que en muchos casos, los mencionados programas no son claros y no dan ejemplos de una consecución lógica de los cambios y acontecimientos cronológicos que deberían darse para adquirir un hábito alimentario y de actividad física adecuados. Textualmente se escuchó: “… el paciente bajó de peso correctamente para un tratamiento normal, pero es muy poco para un programa de televisión”, evidentemente el mensaje es poco didáctico, creíble y motivante, el que escuchado por personas con problemas de peso y de alimentación, puede llegar a tener efectos erróneos en cuanto a lo que debe considerarse como normal o correcto en un plan alimentario, y las consecuencias pueden ser aún peores respecto a la salud de quien las pone en práctica.
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Es de destacar que particularmente en nuestra muestra, en algunas escuelas de la periferia de la ciudad existen otras problemáticas que también tienen su conexidad con la referencia del estudio, ejemplo de esto es la gran deserción escolar imperante, esta es una particularidad de los estratos sociales mas bajos, en donde los núcleos familiares se han desintegrado parcialmente, la separación de los padres, niños que viven con sus abuelos, el analfabetismo (en el nivel de instrucción de los padres, los sin datos (SD), aumentaron considerablemente), etc. hacen de esta visión una realidad violenta y necesaria de investigar en profundidad, para intervenir de manera eficaz de modo que se puedan lograr resultados trascendentes.
El proceso inflacionario de la actualidad, conjuntamente con lo mencionado de la mediocre remuneración de los sueldos, traza un panorama realmente difícil de doblegar en las clases mas bajas, de escasos recursos económicos, e intelectuales, por sobre todas las cosas si los gobiernos y el poder político en general se empeñan en negar o minimizar su existencia, obteniendo así límites difusos sobre la lectura de las realidades sociales de una comunidad y dejando flancos abiertos y desprotegidos, provocados o adquiridos, para el aprovechamiento por parte de las estructuras político partidarias de las masas necesitadas.
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