Introducción
El suelo pélvico o periné está formado por una serie de estructuras aponeuróticas y musculares, cuya debilidad se relaciona de forma directa con la aparición de diferentes patologías que estudiaremos en esta revisión. Así pues, parece que el fortalecimiento de las estructuras que forman el periné podría mejorar la calidad de vida de muchos sujetos que padecen molestias relacionadas con el suelo pélvico.
La preocupación de la ciencia por este tema data de muchos años atrás; ya en 1948, el ginecólogo americano Arnold Kegel desarrolló el primer programa de ejercicios de fuerza para los músculos del suelo pélvico (1, 2, 3). Mediante este tipo de ejercicios, se consigue el aumento de la fuerza en los músculos del periné, y la reducción de intervenciones quirúrgicas debidas a patologías del suelo pélvico (4).
Descripción anatómica funcional
La musculatura perineal tiene funciones claramente determinadas y cuenta con un sinergismo muy alto con la musculatura de la pared abdominal (5), por lo que estudiaremos también los grupos musculares del abdomen y la influencia que éstos pueden tener a la hora de realizar ejercicios para el fortalecimiento del suelo pélvico.
La pared abdominal está formada por los siguientes músculos (5):
o Recto del abdomen:se origina en las costillas 5, 6 y 7 y en la apófisis xifoides, se inserta en el borde craneal del pubis, su función es aproximar el tórax a la pelvis, flexionar el tronco y elevar la pelvis, además colabora en la prensa abdominal y en la espiración.
o Oblicuo externo: situado más lateralmente que el recto del abdomen, va desde las siete últimas costillas hasta la cresta iliaca. Sus funciones cuando se contrae bilateralmente son, la inclinación del tronco hacia delante, elevación de la pelvis y colaboración en la prensa abdominal y en la espiración. Cuando la contracción es unilateral, las funciones son la rotación del tronco, inclinación lateral y elevación del borde pélvico lateral.
o Oblicuo interno:se origina en la cresta iliaca, aponeurosis lumbar y ligamento inguinal, y se inserta en los bordes caudales de las tres últimas costillas y en la línea alba. Sus funciones son muy similares a las del oblicuo externo.
o Transverso del abdomen: se trata del músculo abdominal más profundo, forma una faja que da estabilidad al tronco, su origen se sitúa en las seis últimas costillas, en las vértebras lumbares, en la cresta iliaca y en el ligamento inguinal, mientras que su inserción vienen a ser la línea alba y el pubis. Sus funciones principales son la contracción y distensión de la pared abdominal, colabora en la prensa abdominal y en la espiración de una manera importante debido a su forma de faja.
Los músculos que forman el suelo pélvico cumplen funciones muy importantes entre las que destacamos las siguientes:
o Dan soporte a las vísceras pélvicas.
o Participan en los mecanismos esfinterianos uretral y anal.
o Cobran una función importante en determinados procesos relacionados con la sexualidad como por ejemplo el orgasmo.
o Intervienen en la progresión del feto durante el parto.
Los podemos dividir en dos grupos:
Músculos profundos: son los músculos del suelo de la pelvis y se unen formando una estructura convexa; también se le conoce como diafragma pélvico:
o Músculo elevador del ano: su origen abarca desde la sínfisis púbica hasta la espina ciática, y se inserta en el sacro y el cóccix. Está formado por varios músculos (Pubococcígeo, elevador de la próstata, pubovaginal, puborrectal e iliococcígeo), tiene forma de embudo y es muy potente, su principal función es la de tensar el suelo de la pelvis y servir de sostén de las vísceras.
o Músculo coccigeo: Va desde la espina ciática hasta los segmentos sacros inferiores y del cóccix, sirve de refuerzo al diafragma pélvico.
Músculos superficiales:El conjunto de estos músculos forma el periné:
o Músculo transverso superficial del periné: Se origina en el isquion y llega hasta el centro tendinoso del periné, su función es tensar moderadamente el perineo, aunque se trata de un músculo normalmente débil.
o Isquiocavernoso y bulboesponjoso: Estos músculos están muy próximos a los órganos genitales externos, su función es de fijación y colaboran en procesos como la micción, la defecación o la eyaculación.
Patologías relacionadas con la debilidad de la musculatura del suelo pélvico
Las patologías relacionadas con la debilidad del suelo pélvico son principalmente dos:
Incontinencia urinaria (IU):
Trastorno que consiste en la pérdida parcial o total de orina a través de la vía uretral de manera inconsciente e involuntaria. Dicho problema afecta en mayor medida al sexo femenino, especialmente a las personas mayores. Se calcula que dicha patología es sufrida aproximadamente por 20 millones de adultos en todo el mundo (6). Estudios recientes establecen entre un 35 y un 42% la incidencia de la IU después de los 60 años (7). Otros estudios nos hablan de que una de cada cuatro mujeres y uno de cada nueve hombres sufrirán IU en algún momento puntual de sus vidas (8).
La IU puede deberse a diferentes causas, dependiendo de cuáles sean, hablaremos de los distintos tipos de IU:
o IU de esfuerzo: La pérdida de orina se produce al aumentar bruscamente la presión intraabdominal; puede darse al toser, reír, estornudar, o realizar un esfuerzo físico intenso, como por ejemplo levantar un peso.
o IU de urgencia (Inestabilidad vesical): Se da cuando la necesidad de orinar es tan imperiosa que no permite ser controlada antes de llegar al baño.
o IU por rebosamiento: Suele estar relacionada con la obstrucción prostática.
o IU neurológica: Relacionada con problemas en las vías nerviosas.
Prolapsos:
Se trata del desprendimiento de los órganos urogenitales internos, podemos encontrar diferentes tipos de prolapsos:
o Prolapso del útero.
o Prolapso de la vejiga (Cistocele).
o Prolapso del recto (Rectocele).
Los prolapsos suelen deberse a la debilidad de la musculatura del suelo pélvico, encargada de sostener los órganos urogenitales internos. Son más frecuentes en el sexo femenino, sobretodo en personas mayores o después de un parto.
Principales factores de riesgo en la patología del suelo pélvico
Tanto en la IU como en los prolapsos, existen algunos factores de riesgo incontrolables, como el sexo y la edad, ya que se encuentra mayor incidencia de la enfermedad en personas del sexo femenino de edad avanzada (6). Otros factores de riesgo que sí podemos tener en cuenta de una u otra forma son los siguientes:
o Debilidad de la musculatura del periné y del suelo pélvico: más que un factor de riesgo se trata de la principal causa de dichas patologías. Como veremos posteriormente existen programas de ejercicios diseñados para el fortalecimiento de la musculatura pélvica, especialmente del elevador del ano.
o Presión intra-abdominal elevada: la presión intra-abdominal aumenta al toser, reír o estornudar. Este punto guarda relación directa con la práctica de ejercicio físico, ya que un esfuerzo intenso puede aumentar de manera importante la presión intra-abdominal, especialmente el levantar peso, máxime cuando se realiza la maniobra de valsalva. Además, se ha de tener en cuenta que los músculos de la pared abdominal y los del suelo pélvico, trabajan de manera sinergista, y una mala coordinación entre dichos grupos musculares puede desencadenar un aumento de la presión intra-abdominal (9,10).
o Embarazo y parto:aumento de peso excesivo durante el embarazo, incontinencia durante el primer trimestre de embarazo, obesidad, un parto en mala posición o un peso excesivo del niño al nacer parecen ser factores de riesgo a tener en cuenta. Durante el embarazo se producen importantes cambios en el cuerpo de la mujer, especialmente en la zona del periné, donde estructuras musculares, tendinosas y ligamentosas tienen que sufrir adaptaciones evidentes para adaptarse a la nueva situación. Dichas estructuras sufren una distensión muy importante, que aumenta aun más en el momento del parto; tras el cual suelen quedar con una excesiva laxitud, perdiendo gran parte de sus propiedades en cuanto a fuerza y tonificación. Por eso, en muchas ocasiones no son capaces de realizar correctamente las funciones de sostén de los órganos urogenitales o control de la micción o defecación, conllevando así las patologías explicadas con anterioridad. Tras el parto se deben realizar ejercicios de fortalecimiento para los músculos del suelo pélvico, los cuales son muy beneficiosos para aumentar la fuerza de contracción es estas estructuras musculares y reducir la IU en el periodo puerperio inmediato (11).
o Problemas de próstata: la glándula prostática se sitúa justo al lado de la vejiga, rodeando la uretra. En ocasiones, como consecuencia de otras enfermedades, a menudo tumorales, la próstata sufre una inflamación que puede presionar la vejiga, disminuyendo su capacidad de almacenamiento de orina, al mismo tiempo podría taponar parcialmente la uretra; que es el conducto por el que se expulsa la orina hacia el exterior. Dichos procesos pueden causar dificultad en la micción y en el control de los esfínteres. Este caso se denomina IU por rebosamiento y suele darse en hombres de edad avanzada, pudiendo ser un síntoma de alarma ante la posibilidad de padecer problemas en la glándula prostática.
o En relación con el ejercicio físico, y ante la creencia de que montar habitualmente en bicicleta podría tener una relación directa con las patologías relacionadas con la próstata; recientes estudios nos dicen que tras analizar los niveles de antígenos específicos de la próstata, los cuales se liberan cuando existe un proceso de inflamación de los tejidos prostáticos; no se han encontrado aumentos significativos tras la realización de ejercicio en bicicleta en sujetos sanos (12,13,14,15).
o Realización de ejercicio de alto impacto: realizar ejercicio de alto impacto de manera regular parece tener una relación directa con la IU de esfuerzo; por lo que se podría considerar a esta actividad como un factor de riesgo en sí misma, más aun cuando se asocia con una debilidad de la musculatura del suelo pélvico (16).
Tratamiento de la patología de suelo pélvico
Podemos diferenciar entre dos tipos de tratamiento claramente diferenciados:
o Tratamiento quirúrgico: tanto en el caso de IU, como en de prolapsos se utiliza este tipo de tratamiento en cuadros patológicos avanzados y después de haber probado sin éxito los tratamientos conservadores que estudiaremos a continuación.
o Tratamiento conservador: se refiere a las diferentes técnicas que pretenden recuperar la funcionalidad de la musculatura del suelo pélvico y el periné sin tener por ello que recurrir a la cirugía. Entre los diferentes métodos desarrollados a tal fin destacamos el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.
Hace más de 50 años, que el ginecólogo norteamericano Arnold Kegel desarrolló el primer programa de entrenamiento para la musculatura del suelo pélvico, de ahí que estos ejercicios se conozcan comúnmente como ejercicios de Kegel.
El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico resulta muy eficaz para fortalecer tanto el suelo pélvico como el periné, además de ser un método eficaz para evitar la IU (17, 18).
Protocolo de entrenamiento
El entrenamiento consiste en la contracción voluntaria de la musculatura del suelo pélvico, que como hemos visto anteriormente, lo componen el músculo elevador del ano formado a su vez por diferentes haces, y el músculo coccígeo.
Como todo entrenamiento físico debe tener una estructura lógica, dividiendo las cargas de trabajo en series y repeticiones. Existen diferentes protocolos de entrenamiento, pero todos ellos coinciden en la importancia de la velocidad de ejecución de los ejercicios, ya que esta tiene una relación directa con el tipo de fibra reclutada en cada contracción. El músculo elevador del ano contiene tanto fibras lentas (tipo I) como fibras rápidas (Tipo II), las fibras lentas aportan tono basal y forman parte del esfínter uretral; mientras que las rápidas se reclutan ante contracciones repentinas debidas al aumento brusco de la presión intraabdominal y son de vital importancia en caso de IU de esfuerzo (19, 20, 21). Por esta razón, el protocolo de entrenamiento debe contener tanto contracciones lentas y mantenidas (entre 5 y 10 segundos), como contracciones rápidas, con el objetivo de reclutar los dos tipos de fibras. Otro aspecto importante a tener en cuenta es el de los tiempos de recuperación, que deben ser prolongados para conseguir la recuperación total del músculo entre serie y serie. Así, el tiempo de relajación será el doble que el tiempo de la contracción mantenida (entre 15 y 20 segundos).
La carga de entrenamiento debe aumentar de manera muy progresiva, se puede empezar realizando dos sesiones diarias las primeras semanas para llegar a realizar un máximo de entre cuatro y seis sesiones al día. La primera semana, en cada sesión se realizarán 10 contracciones y progresar hasta las 30 en cuatro semanas. Es importante ir alternando sesiones rápidas con sesiones de contracciones lentas y ser riguroso con el tiempo de recuperación entre contracciones (2).
Propiocepción:
El principal problema a la hora de llevar a cabo el programa de entrenamiento para los músculos del suelo pélvico, es que un elevado porcentaje de sujetos no tienen la propiocepción suficiente como para contraer voluntariamente la musculatura del suelo pélvico. Además parece existir una relación directa entre la falta de propiocepción y la debilidad muscular en dicha región (22).
Antes de iniciar un programa de entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, el sujeto debe recibir instrucciones precisas sobre cómo realizar los ejercicios. Aun así, tras haber recibido la información pertinente un 40% de los sujetos aún no sabe realizar correctamente la contracción (19), implicando en el ejercicio a la musculatura de la pared abdominal y los aductores.
Para que el sujeto sea consciente de cómo se debe realizar la contracción muscular podemos utilizar diferentes métodos:
o Interrupción de la micción: interrupción voluntaria del proceso de micción, de esta manera se contrae el músculo elevador del ano. Se realizará una vez por micción y no en todas las micciones, solo con el objetivo de identificar la contracción del músculo elevador del ano y sólo en el periodo de aprendizaje.
o Tacto vaginal: introducción de un dedo en la vagina, al mismo tiempo que se indica al sujeto que intente apretarlo, o retener la micción. Este método le permitirá al terapeuta valorar el nivel de fuerza muscular, la intensidad y el tiempo de contracción.
o Visualización ante un espejo: sentada con las piernas ligeramente separadas frente a un espejo, se observa como asciende el periné o se cierra la entrada de la vagina.
o Si a pesar de haber utilizado los métodos anteriores, el sujeto sigue sin tener propiocepción sobre los músculos del suelo pélvico se deberá recurrir a otras técnicas más complejas que se desarrollan en centros especializados en esta área, entre las que destacamos:
o Biofeedback: método utilizado en psicología que consiste en ofrecer una información sobre el estado de un proceso biológico. A través de dicha información, el sujeto puede llegar a controlar voluntariamente esa actividad (23). Dentro de estas técnicas encontramos el llamado “feedback electromiográfico” que se lleva a cabo a través de un sensor electromiográfico, que se introduce en la vagina y reproduce información visual y auditiva sobre una pantalla que el sujeto puede ver y escuchar, recibiendo así información sobre qué músculos está contrayendo en cada momento. Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de esta técnica, habiéndose encontrado mayores aumentos de fuerza en aquellos sujetos que utilizaban el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico unido al biofeedback electromiográfico, respecto de los que sólo utilizaban la primera técnica (4, 18, 24, 25, 26).
o Electroestimulación: se trata de un electrodo que puede ser intravaginal o cutáneo, el que a través de corrientes eléctricas, provoca la contracción de la musculatura del suelo pélvico. Según la bibliografía científica actual, el entrenamiento de los músculos de dicho suelo, combinado con el biofeedback electromiográfico y la electroestimulación perineal parece ser el tratamiento conservador más efectivo contra la IU (25, 27).
Beneficios que conlleva el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico
El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico produce un aumento en la fuerza de la musculatura de esta zona, lo cual se relaciona directamente con la menor incidencia de IU (17, 28), en el caso de los prolapsos, se encuentra relación entre debilidad muscular y prolapso uterino (29).
A través del entrenamiento de estos músculos, no sólo se obtienen beneficios en las patologías ya mencionadas, si no que además se consiguen mejoras en las siguientes situaciones:
Embarazo, parto y post-parto: durante estas etapas de la vida, el organismo de la mujer sufre cambios muy importantes. Durante el embarazo, en cuanto a los cambios relacionados con las patologías del suelo pélvico, podemos destacar algunos que por su importancia deben ser
mencionados:
o Cambios morfológicos en los órganos genitales.
o Cambios en el aparato locomotor. A nivel de la pelvis se produce una distensión de ligamentos que permite el ensanchamiento de la sínfisis púbica. Durante el embarazo, se produce una distensión muy importante en toda la zona del periné que afecta tanto a los órganos propios de la zona, como a las estructuras músculo- ligamentosas. Tras el parto, todos los músculos del suelo pélvico sufren un importante déficit de fuerza, se dificulta su correcta contracción y esto hace habitual la aparición de pérdidas de orina y prolapsos.
o Modificaciones en el aparato urinario: al aumentar el tamaño del útero y otros órganos genitales internos aumenta la presión sobre la vejiga, pudiendo desencadenar IU.
Ha quedado reflejado en apartados anteriores que el embarazo y el post-parto son momentos en los cuales podemos encontrar un alto índice de mujeres afectadas por patologías relacionadas con el suelo pélvico. La realización de ejercicios para el fortalecimiento del suelo pélvico durante el embarazo es muy recomendable, ya que dicha actividad parece estar relacionada con una mejor recuperación tras el parto. Estos ejercicios pueden incluir la utilización de sistemas de biofeedback, pero no la electroestimulación, debido a los riesgos de contracción uterina (30). Realizar estos mismos ejercicios en el periodo de post-parto se relaciona con un mayor aumento en la fuerza de los músculos del suelo pélvico y una menor incidencia de IU (11).
Mejoras en la vida sexual:ante la aparición de patologías del suelo pélvico los tratamientos quirúrgicos no sólo no mejoran la vida sexual del sujeto, sino que pueden empeorarla debido a posibles complicaciones relacionadas con perturbaciones nerviosas o disminución del riego sanguíneo en la zona. Se han encontrado casos de descenso del apetito sexual y problemas de lubricación vaginal tras intervenciones quirúrgicas en la zona (31).
La realización de ejercicios de fuerza para los músculos del suelo pélvico puede repercutir en el aumento del apetito sexual así como facilitar la llegada al orgasmo en mujeres que padecen de IU (32).
Así pues, parece evidente que la realización de este tipo de ejercicios puede relacionarse con la mejora de la vida sexual de los sujetos que los realizan regularmente.
Discusiones
La gran mayoría de los programas de fortalecimiento muscular general no reparan en la importancia que tiene el entrenamiento de la fuerza de los músculos del suelo pélvico, a pesar de que se trata de una musculatura muy importante y de que, como hemos visto, se encuentra en estrecha relación con la salud y la calidad de vida.
Como ya se dijo, uno de los factores de riesgo principales para sufrir IU o prolapsos de los órganos genitales internos es el aumento de la presión intraabdominal. La realización de ejercicio físico conlleva aumentos importantes en la presión intraabdominal y por lo tanto puede considerarse a su vez un factor de riesgo relevante; por lo que se recomienda a las personas activas que incluyan este tipo de entrenamiento en sus rutinas de trabajo físico habituales, especialmente a aquellos sujetos que realicen actividad física de impacto como por ejemplo puede ser el aeróbic o los deportes de equipo.
A su vez el exceso de tono de los músculos de la pared abdominal, también puede desencadenar un aumento de la presión intrabdominal, por lo que parece ser recomendable el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico previo al entrenamiento de los abdominales.
Otro factor que debemos tener en cuenta es el de la coordinación intermuscular, es decir, en la ejecución de los ejercicios abdominales debemos incidir en que la contracción del abdomen y por ende del transverso, esté sincronizada con la de los músculos del suelo pélvico y la espiración, con el objetivo de recudir la presión intraabdominal.
Conclusiones
Como conclusión, debemos enfatizar sobre la importancia que tiene el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico. La realización de este tipo de ejercicios está relacionada con el descenso de la incidencia de patologías como la IU o los prolapsos de los órganos genitales internos. Así pues, podemos decir que éstos son una importante alternativa a la vía quirúrgica en el caso de dichas patologías, y que son fundamentales para mejorar la calidad de vida de muchas mujeres que sufren este problema.
A la hora de llevar a cabo el entrenamiento de fuerza para los músculos del suelo pélvico, en muchos casos, resulta fundamental la utilización de estrategias para conseguir la propiocepción sobre esta zona.
En caso de sujetos que practican ejercicio físico de manera regular, también se recomienda la inclusión de estos ejercicios en sus rutinas de entrenamiento, pues la práctica de ejercicio físico constituye un factor de riesgo para padecer patologías del suelo pélvico, debido al aumento de la presión intraabdominal que conlleva.
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Carlos Barbado Villalba
Licenciado en CC de la Actividad Física y del Deporte
Doctorando en Actividad Física y salud
