EL EJERCICIO FÍSICO COMO PARTE DEL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CORONARIO

RESUMEN:

El ejercicio físico, es el pilar de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca. La mayoría de los pacientes que participan en dichos programas pertenecen a la fase IIl o comunitaria, en donde el ejercicio se realiza en el medio extrahospitalario. Por ello, en esta fase los pacientes deben aprender a manejar y controlar el ejercicio físico y las situaciones de la vida cotidiana que pudieran  conducirlos al sobreesfuerzo. Esta circunstancia, aumenta el riesgo miocárdico debido a determinadas respuestas cardiovasculares desencadenadas por el ejercicio de intensidad elevada como son; la sobreestimación simpática, el aumento del estrés oxidativo y la disfunción del sistema inmunológico. Las recomendaciones que los pacientes deben seguir para que el ejercicio físico sea seguro y saludable, incluyen modificaciones de la dieta (aumentando la ingesta de hidratos de carbono complejos y de grasa monoinsaturadas) y su suplementación con sustancias antioxidantes o inmunomoduladoras (Phlebodium decumanum). Las condiciones de ejecución apropiadas, y un programa de ejercicio físico graduado debidamente planificado, controlado y evaluado que incluya una fase inicial de calentamiento, seguida de otras de adaptación dinámico aeróbico y muscular, parecieran ser lo más recomendable para este tipo de pacientes.

Palabras claves: ejercicio físico, rehabilitación cardiaca, riesgo miocárdico, sobrestimulación simpática, estrés oxidativo, disfunción inmune, suplementos nutricionales.

INTRODUCCIÓN

El ejercicio físico es uno de los pilares centrales de los programas de rehabilitación cardiaca. Dichos programas se dividen generalmente en tres fases sucesivas (1), en las que la prescripción del ejercicio se adecua a la situación clínica y de capacidad física del paciente:

-         Fase I, intrahospitalaria, que abarca las primeras semanas de hospitalización, y cuyo objetivo es iniciar la movilización precoz de los pacientes para evitar los riesgos del decúbito prolongado, como la hipotensión ortostática, las atelectasias, y las trombosis venosas. Por ello, los ejercicios realizados en esta fase entran dentro de los fisioterápicos, con movilizaciones inicialmente activas y posteriormente pasivas, junto con sedestación y ambulación precoses.

-         Fase II, Intra-extrahospitalaria, durante los primeros meses tras la hospitalización, con el objetivo de adaptarse a ejercicios de mayor intensidad y mejorar la capacidad aeróbica del paciente, que aún requieren monitorización electrocardiográfica durante las sesiones en dicho periodo.

-         Fase III, Extrahospitalaria o Comunitaria, a partir del tercer o cuarto mes y que incluye todo tipo de ejercicios dirigidos a mejorar las capacidades aeróbicas y anaeróbicas (fuerza muscular), y a reducir los factores de riesgo coronario.

La mayor parte de los cardiópatas que se benefician de los programas de rehabilitación y prevención secundaria, pertenece a la fase III o comunitaria. Por esta razón, dado el  aumento del número de consultas sobre el ejercicio de estos pacientes durante sus revisiones cardiológicas, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, es necesario desarrollar la planificación de las estrategias que les permitan acceder a una práctica de ejercicio físico segura y controlada.

Las recomendaciones de ejercicio para esta población ante el inminente riesgo que éste puede desencadenar, deben ser muy específicas, concretas y pormenorizadas, de acuerdo con la patología subyacente y el nivel de aptitud física en cada caso.

No obstante, hay suficientes evidencias en la literatura en cuanto a los bajos riesgos y complicaciones que provoca la práctica del ejercicio en este tipo de pacientes (2)(3). Sin embargo, no existe la suficiente información por parte de los diferentes autores sobre la descripción técnica acabada de estos programas en cuanto a la utilización de; los diferentes tipos de ejercicios, % de intensidades, tiempo de duración de los estímulos y frecuencia, que permitan valorar objetivamente sus efectos.

Para que estos programas sean significativos y contribuyan efectivamente a coadyuvar sin poner en riesgo la salud de estos pacientes, el tratamiento físico debe respetar la rigurosidad científica de la prescripción del ejercicio tanto en sus etapas de planificación,  control y  evaluación.

Su prescripción tiene como objetivo proponer programas de ejercicios objetivos, es decir, que sean esfuerzos cuantificables y reproducibles cuyos estímulos permitan ser valorados y comparados tantas veces como sea posible, con el fin de determinar la zona funcional de sensibilidad al entrenamiento para cada individuo.

Un profesional altamente calificado y especializado debe dirigir, orientar y supervisar permanentemente estos programas en todas las fases intra-extrahospitalaria (l, ll, lll), a modo de prevenir los efectos indeseados del ejercicio cuando éstos no se encuentran diseñados ni  dosificados a las características de cada paciente.

AGRUPACIÓN DE LOS PACIENTES EN NIVELES DE RIESGO

A base de la anamnesis, exploración física y pruebas cardiológicas invasivas y no invasivas realizadas al paciente, se les puede estratificar en bajo, medio o alto riesgo de complicaciones tras el infarto (1)(2)(4).

Bajo riesgo

Curso clínico sin complicaciones. Ausencia de signos de isquemia miocárdica residual. Capacidad funcional > 7 METS. Fracción de eyección > 50%. Ausencia de arritmias ventriculares severas.

Riesgo medio

Presencia de angor de esfuerzo o isquemia a cargas mayores de 5 METS. Fracción de eyección entre 35-49%. Defectos reversibles con talio.

Riesgo alto

Infarto previo. Insuficiencia cardiaca. Arritmias ventriculares malignas. Fracción de eyección < 35% en reposo. Capacidad funcional < 5 METS con respuesta hipotensiva o depresión del segmento ST > 1 mm. Depresión del segmento ST > 2 mm a una frecuencia cardiaca inferior a 135 latidos por minuto. Respuesta hipotensiva al ejercicio.

IMPORTANCIA  DEL EJERCICIO FÍSICO EN LOS CARDIÓPATAS

Antes de desarrollar las recomendaciones sobre la práctica del ejercicio, el paciente debe estar concienciado de la importancia de los beneficios que dicho hábito puede reportarle a su salud, en general, y a su miocardio, en particular. Por ello, el primer objetivo es aclararles y transmitirles los efectos del ejercicio sobre los factores de riesgo coronario y sobre su cardiopatía en concreto.

En pacientes con cardiopatía isquémica, el entrenamiento físico mejora la vasodilatación dependiente del endotelio tanto en los vasos coronarios epicárdicos como en los vasos de resistencia, según los resultados de una investigación que se publica en The New England Journal of Medicine (2000). No obstante, a que los estudios sobre el efecto cardioprotector de entrenamiento físico en pacientes con cardiopatía isquémica han tenido resultados contradictorios.

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

En el paciente con cardiopatía isquémica el VO₂ máx. se reduce según el grado de limitación que determine la afección miocárdica tras el infarto agudo de miocardio (2)(5). De todas formas una capacidad normal de esfuerzo no excluye una importante afección cardíaca, ya que no debe ignorarse la ausencia de correlación entre el grado de alteración de la fracción de eyección en reposo y la capacidad frente al esfuerzo: algunos pacientes con una alteración muy importante de la fracción de eyección conservan una buena tolerancia al esfuerzo (2).

Un MET es la unidad metabólica que representa el consumo de oxígeno promedio en condiciones basales y equivale al consumo de oxígeno de un individuo en situación de reposo (3,5 ml/kg/min). Por tanto, 6 METS es una actividad física que multiplica por seis ese consumo basal.

También se observa con frecuencia en el informe o en la historia clínica, la capacidad funcional del paciente expresada en grados l, Il, lll, o IV (5). Son reflejo de una clasificación de la Sociedad Neoyorquina de Cardiología, o de la Canadiense.

En el grado I estarían los pacientes con ausencia de síntomas en su actividad habitual y equivaldría a poder realizar 7 o más Mets. El grado ll son pacientes sintomáticos de angina o disnea con actividad moderada o limitación ligera de su actividad física (5-6 Mets). El grado lll, síntomas con escasa actividad o notable limitación  de su actividad física (3-4 Mets). Y el grado IV con síntomas en reposo (1 o 2 Mets).

1. Trastornos ligeros (grupo I)

La capacidad frente al esfuerzo es normal (marcha rápida o muy rápida, ascenso de pendientes, correr, subir escaleras, transportar pesos y realizar actividades deportivas, incluidas las de competición). El porcentaje de incapacidad está comprendido entre el 0 y el 5%.

2. Trastornos moderados (grupo II)

La capacidad de esfuerzo no es completamente normal, pero el paciente continúa siendo apto para realizar esfuerzos importantes o relativamente importantes: marcha rápida, ascenso de una cuesta, subir más de tres pisos, correr distancias cortas, efectuar actividades deportivas sencillas, no competitivas (natación, marcha, bicicleta, golf, etc.). El porcentaje de incapacidad varía entre el 5 y el 15%.

3. Trastornos medios (grupo III)

La capacidad de esfuerzo está alterada, pero el paciente sigue siendo apto para realizar esfuerzos medios. La marcha normal es completamente factible, y si es rápida  aparece ahogo; así mismo, es posible subir dos pisos, aunque sea imposible correr, realizar actividades deportivas simples que el paciente pueda adaptar a sus circunstancias a voluntad (golf, natación, marcha, etc.). El porcentaje de incapacidad estaría entre el 15 y el 30%.

4. Trastornos importantes (grupo IV)

La capacidad de esfuerzo está reducida o muy reducida, aunque el paciente continúa siendo apto para realizar esfuerzos moderados: al andar debe pararse si deambula a un ritmo normal en compañía de otra persona, y también cuando anda en terreno llano a su propio ritmo, al subir escaleras presenta ahogo antes del segundo piso y le resulta imposible correr, aunque puede efectuar las labores de casa (ir de compras, cocinar, limpiar, mantenimiento), excepto aquellas que exigen especial esfuerzo. El porcentaje de incapacidad oscila entre el 30 y el 60%.

5. Trastornos muy importantes (grupo V)

La capacidad de esfuerzo está muy disminuida. Como máximo (porcentaje de incapacidad cercano al 60%), el paciente puede llevar a cabo por sí sólo los denominados actos esenciales de la vida diaria, como acostarse y levantarse de la cama, vestirse y desvestirse, efectuar su higiene corporal, desplazarse por el interior de la casa, sentarse en una silla y levantarse de la misma, cortar el pan, servirse bebida, alimentarse, ir al baño, limpiarse, lo que corresponde a esfuerzos ligeros. No es capaz de efectuar las actividades domésticas, ni siquiera las más sencillas (limpiar, ir de compras, cocinar). En un estadio más de gravedad, el paciente puede realizar por sí sólo, sin ayuda, el 75, el 50 y el 25% de los actos fundamentales de la vida diaria, y en los casos más graves es completamente dependiente de su entorno (paciente encamado permanentemente). El porcentaje de incapacidad es superior al 60%.

EFECTOS BENEFICIOSOS DEL EJERCICIO SOBRE LOS FACTORES CORONARIOS

El ejercicio físico aeróbico provoca adaptaciones físicas y bioquímicas, periféricas y centrales, por ejemplo aumento de las mitocondrias en el músculo esquelético entrenado, mejora de la actividad enzimática, mioglobina y la capilarización (5). El resultado de estas adaptaciones intermediarias al esfuerzo se expresa en la reducción de la demanda de oxígeno miocárdica  en un nivel submáximo de trabajo.

Los efectos periféricos se concretan en una disminución de la contractibilidad miocárdica, una reducción de la frecuencia cardíaca, la prolongación de la diástole, y la disminución de catecolamina circulantes (2). Estos factores también reducen la demanda miocárdica de oxígeno.

Las características del flujo sanguíneo, se mejoran gracias a una disminución en la resistencia de la membrana eritrocitaria (7). Reduciéndose además, la agregabilidad y adhesividad de las plaquetas.

En relación al metabolismo lipídico, disminuyen las lipoproteínas, de baja densidad y aumentan las de alta densidad contribuyendo a contrarrestar el proceso ateroesclerótico en conexión con cambios hormonales (2)(5)(7).

Por lo tanto, el ejercicio físico controlado actúa:

1.-Sobre el perfil lipídico:

• Reducción de la hipercolesterolemia total

• Reducción de los triglicéridos

• Reducción de los niveles de LDL-colesterol

• Aumento de los niveles de HDL- colesterol

2.-Sobre la presión arterial:

• Reducción de los niveles de la presión arterial sistólica en reposo y durante el ejercicio moderado.(Submaximo)

• Reducción de los niveles de presión arterial diastólica

• Reducción de la resistencia vascular periférica por el aumento de la red capilar muscular.

• Mejora el equilibrio del sistema nervioso autónomo (menor estimulación simpática)

3.- Sobre la diabetes:

• Mejora el control de la glucemia.

• Disminuye la hemoglobina glicosilada

• Aumenta la captación de aminoácidos

• Mejora la resistencia a la insulina aumentando la sensibilidad de los receptores de dicha hormona, mediante una doble vía:

  • Indirectamente reduciendo el peso graso

  • Por acción directa del ejercicio sobre dichos receptores.

4.- Sobre la obesidad:

• Reducción del peso total y del peso graso

• Aumento del peso magro o muscular

• Aumentan las enzimas de oxidación

• Aumenta la dinámica cardíaca

Como ya se ha mencionado, la prescripción del ejercicio físico, debe ser tanto mas individualizado y especifico cuanto mayor sea el riesgo debido a la patología cardiaca subyacente. De otro modo, los potenciales beneficios de estos programas pueden tornarse en riesgo, ya que algunas respuestas cardio-circulatorias ante un ejercicio inadecuado pueden agravar la situación clínica de los pacientes.

 En el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca, el ejercicio es una indicación clara en las fases I-II, pero dada la baja capacidad física de los pacientes la intensidad debe ser cuidadosamente prescrita y monitorizada para evitar el sobreesfuerzo, lo que en estos  pacientes sucede con facilidad (6).

Lo anterior también es una condición que debe ser considerada en la intervención con los pacientes de fase III. El ejercicio a intensidad inadecuada produce tres efectos que aumentan el riesgo  de sufrir un mayor daño miocárdico. La sobreestimación simpática, el aumento del estrés oxidativo y la disfunción del sistema  inmune desencadenada por el ejercicio de alta intensidad (25).

SOBREESTIMACIÓN SIMPÁTICA

La respuesta del sistema nervioso simpático ante el ejercicio físico practicado a distintas intensidades es variable. El ejercicio de intensidad suave conlleva una baja secreción de catecolamina, coincidiendo con la activación muscular de las fibras tipo I o de contracción lenta, cuyo metabolismo es eminentemente oxidativo y aeróbico.

El aumento de la intensidad del ejercicio hasta un nivel medio-moderado en sujetos sanos provoca una mayor secreción de catecolamina que al alcanzar el nivel del 50-75 del consumo máximo de oxigeno experimenta un aumento exponencial de forma paralela a como lo hacen los niveles de lactato. Las fibras musculares estimuladas en esta intensidad del ejercicio son la tipo I, y la tipo IIa de contracción rápida y con metabolismo aeróbico-anaeróbico (7).

A partir de la intensidad correspondiente al umbral anaeróbico las fibras principalmente estimuladas son las tipo IIa y IIb, de contracción rápida y, en el caso de las fibras IIb, de metabolismo glucolitico. Dicha estimulación lleva aparejada una alta secreción de catecolamina que aumenta el riesgo de producción de arritmias malignas y de cuadros isquemicos por el aumento de la demanda de oxigeno miocárdico que puede desequilibrar la relación entre las necesidades y el aporte de oxigeno al miocardio (8).

El entrenamiento aeróbico, provoca un aumento de la sensibilidad de los receptores adrenergicos, reduciendo la necesidad de estímulo catecolamínico para los ejercicios submáximos. De este modo, el ejercicio consigue un efecto semejante al de los bloqueadores de los receptores beta, ya que estos producen un bloqueo farmacológico, y en el caso del ejercicio una disminución de la secreción de catecolaminas debido a la mayor sensibilidad de los receptores beta (8)(9).

ESTRÉS OXIDATIVO

El ejercicio físico produce un aumento del consumo de oxígeno, que conlleva un mayor estrés oxidativo provocado por el incremento en la producción de radicales libres derivados del oxígeno (10). Por otro lado, como defensa frente a dicho proceso, el organismo dispone de mecanismos antioxidativos de protección, tanto enzimáticos (catalasa, superoxido dismutasa, glutation peroxidasa etc.), como no enzimáticos (tocoferol, retinol, acidos ascórbico, etc.).

Numerosos estudios (10)(11)(12), han demostrado que los ejercicios realizados  a intensidades cercanas o superiores a las del umbral anaeróbico determinan un aumento del estrés y del daño oxidativo, que supera a las defensas antioxidantes. Este daño peroxidativo se centra principalmente en los lípidos de las membranas en las que aumenta su rigidez, y a nivel mitocondrial reduce la funcionalidad en la cadena de transporte de electrones, determinando una disminución de la capacidad de producir energía por la vía aeróbica.

Hallazgos importantes se han encontrado y han sido reportados  por Molina. E y col. (2002) (13) en un estudio reciente realizado con animales de experimentación, ratas de raza Wistar-Furth de seis meses, las que fueron  sometidas a un programa crónico de extenuación física, encontrándose un mayor daño oxidativo por especies reactivas del oxígeno (ROS) en las membranas mitocondriales del músculo cardíaco en comparación a otros tejidos, al evidenciarse en éstos altas concentraciones de los biomarcadores de peroxidación lipídica.

Sin embargo, en ejercicios de intensidad inferior a la del umbral anaeróbico se produce un efecto adaptativo de los sistemas de defensa antioxidantes, siendo el efecto neto del esfuerzo realizado a estas intensidades un aumento de la antioxidación sobre el estrés oxidativo (12). Esto supone que el entrenamiento físico realizado a intensidades moderadas produce un efecto global detoxicante frente a los procesos oxidativos.

DISFUNCIÓN INMUNE

En el sobreentrenamiento y la fatiga crónica existe una disfunción inmunológica, determinada en parte por el aumento del estrés oxidativo, que desencadena un aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias, como la IL-1, IL-6 Y TNFα (13)(14), cuyo efecto global es un aumento de la hipoxia muscular, con aumento de las concentraciones de ácido láctico, y en último término un mayor daño muscular (15). Cuando esta situación se mantiene en el tiempo, se produce una inmunosupresión  que hace más vulnerable a los deportistas frente a infecciones oportunistas, dentro de un cuadro de fatiga, mialgias generalizadas, febrícula, pérdida del apetito, irritabilidad nerviosa y tendencias al insomnio.

El aumento de los niveles de citoquinas pro inflamatorias producidos por los ejercicios anaeróbico, tiene un efecto cardiodepresor potenciando los procesos de apoptosis miocárdica al sumarse los efectos del estrés oxidativo a los de los niveles elevados de TNFα.(16)(17)(22).

Sin embargo, cuando el entrenamiento físico se realiza a intensidades moderadas se produce una respuesta adaptativa y contraria a la anteriormente citada, provocándose un incremento de los antagonistas y receptores solubles de la citoquinas proinflamatoria (18), con el resultado neto de un efecto anti-inflamatorio.

Por todo ello, el ejercicio aeróbico es el más indicado para potenciar los efectos saludables sobre el sistema cardiovascular. Por el contrario el ejercicio intenso anaeróbico, aumenta el riesgo cardiovascular por su relación con la sobre estimulación simpática, incremento del estrés oxidativo y de las citoquinas proinflamatorias que conducen a una disfunción inmune.

PREVENCIÓN DE LOS RIESGOS PROVOCADOS POR EL EJERCICIO INTENSO.

Una vez definidos los efectos beneficiosos del ejercicio aeróbico y los potenciales riesgos del anaeróbico, es preciso aportar medidas preventivas ante la imposibilidad, en muchos casos, de controlar con precisión la intensidad del ejercicio dentro de los programas de entrenamiento físico.

En la actualidad es indiscutible que el ejercicio físico unido a otros factores como la nutrición adecuada, la eliminación del tabaquismo y la obesidad, influyen positivamente en la calidad de vida. Por lo tanto, si nuestro propósito es elevar la esperanza de vida de nuestra población por los beneficios que ésta reporta, el ejercicio físico debe estar bien planificado, dosificado, orientado y dirigido.

MEDIDAS DIETÉTICAS

Una dieta rica en hidratos de carbono complejos (cereales, frutas, legumbres, pan, arroz, pastas, etc.), cuyo aporte energético suponga al menos el 45% del total diario, retraza la aparición de la fatiga muscular, e incluso disminuye el potencial incremento de la citoquinas proinflamatorias y de cortisol plasmático en ejercicios de mayor intensidad (23).

Por otro lado, el consumo prioritario de grasa monoinsaturada (aceite de oliva) eleva la concentración de ácidos grasos monoinsaturados en las membranas celulares, disminuyendo su susceptibilidad al daño oxidativo, y manteniendo así su capacidad de producir energía a nivel mitocondrial (24). Además, un aporte medido de grasa en la dieta diaria es importante por su efecto en la mediación inflamatoria que modulan las respuestas inflamatorias e inmunes.

Una ingesta adecuada de proteínas permite asegurar una eficiente función del sistema inmunológico, con efectos particularmente positivos  en los linfocitos T y, evita la degradación proteica tisular, relacionada  con  la disminución del contenido proteico corporal (23).

Además, todas las consideraciones realizadas, ponen de manifiesto que las interrelaciones adecuadas entre el metabolismo de los lípidos, de los carbohidratos y de los prótidos se ven muy favorecidas por el ejercicio físico aeróbico por lo que éste beneficia indudablemente el control de los factores de riesgo coronario asociados con trastornos metabólicos (22)(23)(24) de esta índole y por tanto de la cardiopatía isquémica per se, todo lo cual se revierte en la práctica, en una mejoría de la calidad de vida y repercute de forma positiva en la longevidad de estos pacientes.

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

Dado el origen potencial del estrés oxidativo al aumentar el consumo de oxigeno inducido por el ejercicio físico, la suplementación nutricional de la dieta con sustancias antioxidantes ha sido una de las medidas ergogénicas mas generalizadas  entra el mundo del deporte, y posteriormente dentro del campo de la medicina clínica.

Sin embargo, son muy escasos los estudios sobre medidas preventivas de la disfunción inmune provocada por el ejercicio de alta intensidad. Recientemente en trabajos llevados a cabo por nuestro grupo de investigación, en el Centro Andaluz del Deporte (Hospital de S.J De Dios, Granada), se han demostrado efectos beneficiosos del EXPLY (fracción hidrosoluble y purificada de un helecho, Phlebodium Decumanum, cultivado y procesado orgánicamente en monocultivo en el Lago Yojoa (Honduras), sobre la fatiga y la disfunción inmune en deportistas sometidos a ejercicios prolongados (25).

 Los efectos del EXPLY sobre la mejora del rendimiento físico, pueden explicarse por sus acciones antioxidantes (aumento del tocoferol y CoQ₁₀ plasmáticos) y sobre la regulación de la homeostasis de las citoquinas pro inflamatorias, a través del bloqueo parcial del TNFa y la IL-1 incrementando sus receptores solubles (TNFrs) y antagonistas (IL-1re).

Dichos resultados coinciden con los obtenidos en estudios in vitro sobre la actividad del EXPLY (26). De este modo, la regulación de la disfunción inmune que perpetúa la inflamación e incrementa los procesos catabólicos, mejora la producción de energía y la capacidad regenerativa muscular. Por ello, los deportistas que suplementaron su dieta con EXPLY consiguieron realizar esfuerzos de mayor intensidad y con una mayor eficacia energética.

Dada la aplicación del estrés oxidativo y la disfunción inmune en la patofisiología de muchas de las enfermedades cardiovasculares (Formación de la placa ateroma, inflamación sistemática en la insuficiencia cardiaca, apoptosis cardiomiocitaria, etc.) (21)(23)(27), sería de gran interés realizar estudios sobre inmunomoduladores en la prevención y regulación de estos procesos en determinadas cardiopatías.

PROGRAMA PRÁCTICO DE EJERCICIO FÍSICO EN CARDIÓPATAS

Periodo de calentamiento

El inicio de la sesión de trabajo debe ser precedido por ejercicios progresivos de baja intensidad en aquellos grupos musculares que serán utilizados. La elevación progresiva de la temperatura corporal disminuye la viscosidad articular y aumenta la elasticidad muscular, reduciendo las resistencias y por ello haciendo el ejercicio más eficaz energéticamente.

Desde el punto de vista metabólico, el calentamiento aumenta la liberación de ácidos grasos libres, ahorrando el consumo de glucógeno y retrasando la aparición de la fatiga muscular (28).

Ejercicio aeróbico

Durante esta fase los ejercicios que se recomiendan son los de tipo dinámico y de contracción isotónica que comprometan grandes masas musculares.

La intensidad del esfuerzo debe ser baja a moderada alrededor de un 50-60% del consumo máximo de oxígeno (VO₂ max). Dicha intensidad se puede controlar  mediante la Escala de Percepción Subjetiva del Esfuerzo de Borg  o por medio de la Extrapolación  del Gasto Metabólico para una tarea dada, o por la Frecuencia Cardíaca de Reserva, lo que le permitirá al  paciente sentir siempre el ejercicio como algo agradable y en ningún caso fatigante.

Se exceptúan los ejercicios de remo y similares, por tener  un mayor componente isométrico, como también de brazos, que pudieran aumentar el riesgo de elevación de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la demanda de oxígeno miocárdico.

Los episodios de esfuerzos deben ser continuos teniendo por objetivo llegar a una duración ideal igual o mayor a 10 minutos. Para que el estímulo entrenamiento de esta fase sea significativo se precisa un volumen total de trabajo entre 10-30 minutos, que pueden llevarse a cabo de forma continua o a intervalos, dependiendo de la condición  física de los pacientes.

Inicialmente se  aconseja realizar las sesiones de entrenamiento en días alternos para asimilar el trabajo realizado, y según el  mejoramiento de la capacidad funcional se puede ir acortando el tiempo de recuperación, hasta hacer el ejercicio a diario.

Los objetivos cuantitativos del tratamiento físico con sujetos sanos son llegar a gastar una cantidad igual o mayor a 200 Kcal. por sesión. De esta forma, dicho esfuerzo repercute efectivamente sobre el sistema cardiovascular y se logran alcanzar los beneficios adaptativos esperados  e inducidos por el ejercicio (28).

Adaptación muscular

Si bien el ejercicio aeróbico y dinámico es el que aporta más beneficios cardiovasculares, la reducción del riesgo cardíaco precisa un aumento del desarrollo muscular, dado que las sobrecargas por falta de este desarrollo muscular desencadenan contracturas que aumentan las resistencias periféricas y el riesgo coronario.

El estímulo necesario para mejorar el desarrollo muscular, debe ser gradualmente progresivo, comenzando por movilizaciones de cada segmento corporal sin cargas adicionales, y en varios intervalos de pocas repeticiones a lo largo del día.

Una vez mejorada la capacidad muscular, pueden utilizarse otros elementos como bandas elásticas y mancuernas de poco peso, que sirvan de estímulo para continuar dicho desarrollo.

Enfriamiento Progresivo

Al igual que el inicio, la finalización del ejercicio también debe ser gradual hacia el enfriamiento, con ejercicios de estiramiento suaves y de relajación progresiva.

MEDIDAS HIGIÉNICAS Y AMBIENTALES

Dentro de las recomendaciones para el ejercicio saludable, no deben excluirse las relacionadas con las condiciones ambientales. Como también, recomendar calzado apropiado que disminuya las cargas en las articulaciones de los miembros inferiores, y reduzca las molestias relacionadas con los procesos artrósicos.

Uno de los factores de riesgo más importante relacionado con las disfunciones en estos pacientes, es el calor alterando las respuestas metabólicas y de FC ante  el ejercicio.

    Mientras más grave es la cardiopatía, el riesgo es más alto de sufrir disfunciones debidas al calor (30), estos pacientes no deben ser expuestos a condiciones de temperaturas extremas (31). Su aclimatación es de menor rapidez en comparación a los menos severos.

La aclimatización en terreno  es posible realizando ejercicio gradual entre 7 y 10 días a temperatura ambiente permitiendo aumentar la capacidad para sudar, el sudor aparece a una temperatura corporal más baja y se reduce la pérdida de sal. Las respuestas de temperatura corporal y FC son más bajas durante el ejercicio y se reducen las probabilidades de que haya una reducción de los niveles de sal (32).

 Una hidratación inadecuada, reduce el ritmo del sudor y aumenta las probabilidades de que se produzca una lesión a causa del calor (32,33,34). Por regla general, durante el ejercicio hay que centrarse en reponer el agua gastada y no las reservas de hidratos, de carbono o sal.

Haciendo ejerci­cio a temperaturas ambientales más altas que la temperatura del cuerpo se produce un aumento del calor corporal por convec­ción o radiación. Para que la temperatura corporal se mantenga a unos niveles segu­ros, debe haber una compensación a través, de la evaporación del sudor.

Para facilitar la evaporación,  hay que exponer tanta superficie de la piel como sea posible. Hay que elegir materia­les que permitan la evaporación del sudor; los materiales impermeables al agua au­mentan el riesgo de lesión a causa del calor y, por lo tanto, hay que evitarlos.

 La evaporación del sudor, depende de la pen­diente de presión del vapor de agua entre la piel y el ambiente. En ambientes tem­plados y cálidos, la humedad relativa es un buen índice de la presión del vapor de agua. Una humedad relativa baja facilita la evaporación del sudor.

En las épocas en que el calor y la humedad son intensos, la dismi­nución de la intensidad del ejercicio ami­nora la carga de calor, así como la presión sobre los sistemas fisiológicos que deben hacerle frente.

El viento hace que la piel se pon­ga en contacto con más moléculas de aire y puede influir en la pérdida de calor de dos formas. Si hay un gradiente de tempe­ratura para la pérdida de calor entre la piel y el aire, el viento aumentará el ritmo de pérdida de calor por convección. De for­ma similar, si el aire puede aceptar hume­dad, el viento aumenta el ritmo de evapo­ración.

RECOMENDACIONES PARA UN PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO CON  CARDIÓPATAS

En terreno se debe realizar ejercicio en las horas más frescas del día para evitar el calor del sol o de las superficies calentadas por éste; Manejar información relativa a los síntomas de las enfermedades relacionadas con el calor: calambres, mareos, etc.

Si es necesario un periodo de aclimatación, se debe aumentar la exposición al calor y a la humedad de forma gradual  en un período de entre 7 y 10 días; bebiendo agua antes, durante y después del ejercicio,  midiendo el peso corporal de  los pacientes todos los días para un buen  control de su hidratación.

De preferencia recomendar para la práctica del ejercicio pantalones cortos y una camiseta de algodón, exponiendo al sol  tanta piel como sea posible, pero sin olvidar algún tipo de protección solar para evitar el cáncer de piel.

Controlar la Presión Arterial y la FC varias veces durante la actividad y reducir o aumentar la intensidad del ejercicio para mantener el rango de la Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento (FCE).

Esta última recomendación sobre la FCE, es la más importante. La FC es un indicador muy sensible de deshidratación, carga de calor am­biental y aclimatización. La variación de cual­quiera de estos factores puede modificar la res­puesta de FC ante cualquier ejercicio submáxi­mo fijo. Por lo tanto, es importante que a los pacientes se les controle su FC de forma regular y gradúen su ritmo para mantenerse en el rango de FCE.

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