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OBESIDAD: ¿CÓMO LOGRAR QUE  EL EJERCICIO MANTENGA LA PERDIDA DE PESO A LO LARGO DEL TIEMPO?

María del Pilar Gauna Pigni. Nutr. y Carlos Saavedra MSc.

Un formal reconocimieto han hecho, (debido a las ultimas estadisticas), la medicina y la nutricion, frente al fracaso que han experimentado en el combate contra la epidemia del sobrepeso y obesidad en el mundo. Solo en Norte America en los ultimos anos según estudios publicados en el numero de julio del International Journal of Obesity de 2002, la incidencia de obesidad ha subido del 7 al 23% en ninos menores de 12 anos (¡). Pese a la poca importancia que la medicina le ha dado al rol del ejercicio en las alteraciones metabolicas producidas por la obesidad, existe un grupo que pese a que ha bajado de peso mediante rigurosas dietas y sin ejercicio, la medicina y la nutricion a solucionado un problema estetico y esta solucion solo ha sido temporal. El 90 % de los pacientes tratados por sobrepeso u obesidad ha recuperado y sobrepasado el peso inicial..Sin embargo hay experiencias que permiten demostrar que existen algunas formas y metodos para conservar por mas tiempo dicha perdida de peso y estas se basan fundamentalmente en la aplicación del ejercicio fisico y que como veremos a continuacion, existen ciertos tipos o modos de ejercicio que resultan mas o menos eficientes  y que estan en cierta forma ligadas a fenomenos de aderencia al programa. Esta es una revision mas o menos importante y contemporanea del fenomeno de aderencia y efecividad de la forma en que el ejercicio pude contribuir a esta derrota que ha sufrido la medicina y la nutricion en parar esta epidemia.

INTRODUCCION

La prevalencia de obesidad esta aumentando en todo el mundo y comienza a ser uno de los grandes problemas de salud. Evidencia científica sugiere que el incremento de la obesidad es una consecuencia de la reducción de la actividad física. Esta demostrado que un aumento  en la actividad física esta fuertemente asociado a una mejora de la capacidad física y de la composición corporal, con un posible efecto en el gasto metabólico en reposo (GMR). Para la reducción de peso es necesario un plan de actividad física regular, que debe ir acompañado de una dieta reducida en calorías y de cambios en los hábitos alimentarios, pero hay que investigar si la realización de ejercicio solo tiene el mismo efecto.

El ejercicio es el factor más determinante en el éxito a largo plazo del tratamiento de la obesidad. En contraposición, el sedentarismo es uno de los factores metabólicos que permiten predecir el aumento de peso. Sin embargo es muy difícil lograr una adherencia al mismo por parte de los sujetos obesos y post- obesos, habría que estudiar que tipo de ejercicio provoca mayor adherencia, sí los ejercicios intermitentes o los continuos.

También habría que estudiar que cambios metabólicos se deben producir para lograr que el ejercicio mantenga el peso alcanzado por el obeso, aun sin que sea acompañado de una dieta baja en calorías. Mas que un programa de actividad física por unos meses, los obesos necesitan incluir actividad física regular como parte de su vida.

La realización de actividad física en forma regular cuenta con muchas ventajas como: estimular la oxidación de grasa, aumentar el gasto energético durante el ejercicio y después del mismo, proteger la masa magra, evitar la disminución el GMR inducido por la dieta, además de disminuir todos los factores de riesgo asociados a la obesidad y al sobrepeso (alteraciones de los valores de plasma sanguíneos, problemas cardiovasculares, riesgo de padecer Diabetes Mellitus o insulina resistencia y alteraciones en la presión sanguínea entre otros).

Pero la efectividad del ejercicio en la perdida de peso esta influenciada por tipo, duración e intensidad del mismo, y por el tiempo que se mantenga el entrenamiento, ya  que se vio un aumento de peso al abandonar el mismo, aun en atletas. También influyen otros factores como el exceso de grasa corporal, la composición y el contenido calórico de la dieta, y factores personales que hacen a la adherencia a largo plazo del tratamiento.

También hay que tener en cuenta que una reducción en el peso corporal lograda con una dieta baja en calorías hace que disminuya la masa libre de grasa, lo que es evitado cuando a esta dieta se le agrega el ejercicio.

En esta revisión también se buscará determinar si la oxidación de los substratos energéticos es mayor en los ejercicios intermitentes o en los continuos, y como influye esto en el mantenimiento del peso.

EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FISICA A LO LARGO DEL TIEMPO

  Aunque la actividad física no sea el método más eficiente para la perdida de peso inicial, parece ser crucial para el mantenimiento del peso alcanzado, una vez que ha ocurrido la disminución del mismo. Se ha demostrado que la mayor parte del peso se recupera a lo largo de 6 meses a 4 años, al menos que el sujeto se torne y se mantenga físicamente activo.

En el estudio de Mc Guire y col realizado en 1047 hombres y mujeres pertenecientes al National Weight Control Registry, que perdieron al menos 13 kg de peso, con un promedio de 28 kilos a lo largo de 7 años, se vio que mantuvieron la perdida de peso por lo menos un año. Una de las características más salientes fue que los sujetos que mantuvieron la perdida de peso realizaban 1 hora o más por día de actividad física de moderada a alta intensidad, basada en correr y ejercicios de fuerza (1)

Un estudio similar fue realizado por Di Pietro y col en 4599 hombres y 724 mujeres a lo largo de 7 años y medio, evaluaron la capacidad cardiorrespiratoria, el peso corporal y otras variables clínicas. Se vio que cada minuto de incremento de tiempo en la cinta de la primera a la segunda evaluación se asocio con un 9% de descenso de riesgo de una ganancia de peso de 5 kg en las mujeres y 14% de descenso en los hombres, también se asocio con un 21% de reducción de riesgo de ganar 10 kg de peso en hombres  y en mujeres. (2)

Por otra parte, datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) muestran que bajos niveles de actividad física recreacional, a lo largo de 10 años, estuvieron asociados con una ganancia de peso de 13 kg o más tanto en hombres como en mujeres.

Pero, parecería que lo importante para lograr una perdida de peso y mantenerla es el gasto energético total que se logre con el ejercicio. Una revisión encontró que para lograr una perdida de peso y mantenerla se necesita un gasto energético mayor a 2500 kcal por semana. (3)

Otro estudio determinó que debe haber un gasto energético por semana entre 1500- 2000 kcal para lograr el mantenimiento de peso corporal. (4)

Una fuerte evidencia muestra los beneficios del ejercicio sobre la perdida de peso a largo plazo, el problema siempre esta en lograr la adherencia al entrenamiento. (5)

A modo de ejemplo se puede comentar un estudio realizado en hombres obesos de mediana edad que realizaron durante 2 meses una dieta muy reducida en calorías, seguido de 6 meses de un programa de mantenimiento de peso (con supervisión) y de 23 semanas sin supervisión. Durante la dieta el peso disminuyó de 106 a 91.7 kg (promedio), después del programa el peso aumento a  99- 102 kg. El ejercicio no mejoro el mantenimiento de peso a corto y a largo plazo comparado con el grupo control. Un entrenamiento a una intensidad moderada no mejora el mantenimiento del peso corporal a largo plazo debido a la pobre adherencia al ejercicio. (6)

Sin embargo en un estudio realizado se vio que la pobre adherencia al ejercicio era similar en mujeres obesas y en mujeres con peso normal. (7)

Mas adelante se discutirá que tipo de ejercicios son los más convenientes para lograr una mayor adherencia en las personas obesas, y así lograr una reducción del peso corporal.

Pero lo que no se puede discutir es que el ejercicio es necesario para lograr un mantenimiento del peso, así lo demostraron varios estudios donde sujetos obesos sometidos a un plan de entrenamiento lograban disminuir de peso, pero al abandonarlo el peso era recuperado rápidamente. (8- 9)

Esto se explica gracias a algunos efectos que se logran con el ejercicio regular: aumento del GMR, aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, disminución de algunos factores hormonales, todo esto asociado a una disminución de la grasa. Por eso el precio de abandonar el ejercicio es la ganancia de peso corporal, inclusive ni los atletas están protegidos contra la compensación de ganancia de peso que ocurre cuando se abandona el entrenamiento.

Estas observaciones enfatizan la relevancia de que los obesos permanezcan activos para facilitar el control de peso a lo largo del tiempo. (10)

¿EJERCICIOS INTERMITENTES O CONTINUOS?

  Aún no está bien esclarecido si en el tratamiento de la obesidad son más beneficiosos los ejercicios intermitentes o los continuos.

Algunos estudios se inclinan por preferir a los ejercicios intermitentes como el realizado por Jakisic y col en 56 mujeres adultas obesas sometidas a un entrenamiento 5 veces por semana, entre 20 y 40 minutos por sesión y divididas en dos grupos: aquellas que realizaban varias sesiones cortas (EI) y las que realizaban una sesión larga (EC). Estas mujeres también realizaron una dieta baja en calorías (1200- 1500 kcal) con un 20% de grasa.

Se encontró una mayor adherencia y perdida de peso en el grupo EI, pero en cuanto al fitness cardiorespiratorio los cambios fueron  similares. (11)

En otro estudio realizado por Snyder y col también se demostró que la adherencia por parte de mujeres obesas a un programa de ejercicios intermitentes era excelente, aunque no hubo diferencias significativas en comparación con las mujeres que realizaron ejercicios continuos en cuanto a capacidad aeróbica, composición corporal, valores de lípidos sanguíneos, de  insulina y de glucemia. (12)

También se vio una mayor adherencia en mujeres que realizaron ejercicios intermitentes pero en su casa, las que también lograron un mayor mantenimiento de su peso a largo plazo, ya que dedicaron mayor cantidad de tiempo al ejercicio, encontrándose una relación directa entre dosis- respuesta. (13)

Con respecto a esto se puede agregar que también se encontró una mayor adherencia al ejercicio realizado por mujeres obesas en la casa en comparación con las que lo practicaban en grupo, encontrándose una mayor perdida de peso en el primer grupo. (14)

Así mismo, se produjo una mayor adherencia cuando a mujeres obesas sometidas a un plan de entrenamiento se le realizaba un seguimiento con personal trainer o cuando se les entregaba un incentivo económico por realizar el programa de ejercicios. Los mayores beneficios se vieron cuando se sumaron ambas variables. (15)

Al comparar ejercicios intermitentes con intervalos cortos (IC) (6- 9 seg.) con ejercicios intermitentes pero con intervalos largos (IL) (24- 36seg.) entre cada sesión, Christmass y col encontraron que el IC producía un mayor Vo2 máx. y gasto energético tanto en ejercicio como en reposo. También se vio que la oxidación de HC fue 1.3 veces mayor en IL, mientras que las de lípidos fueron 3 veces menor que en los ejercicios con IC, esto se debe a que la oxigenación muscular fue menor en el grupo IL, lo que provoco bajos niveles de oxidación de grasa, al mismo tiempo que se aceleraba el metabolismo hidrocarbonado, provocando aumento de piruvato y de lactato. (16)

Sin embargo otros autores se inclinan por los ejercicios continuos. En un estudio se compararon a mujeres obesas que realizaban un entrenamiento de ejercicios continuos (EC) a una intensidad del  60- 75% Vo2 máx., 3 veces por semana, con una duración de 30 minutos por vez, con aquellas que realizaron un  ejercicio intermitente (EI) 2 veces por día 15 minutos cada vez, 5 veces a la semana. El ejercicio realizado era una caminata, la duración total del estudio fue de 18 meses. Los resultados obtenidos fueron: mejor capacidad aeróbica, mayor pérdida de peso y una significativa disminución del porcentaje de grasa corporal en EC. Los valores de colesterol HDL y de insulina mejoraron en ambos grupos. (17)

En otro estudio realizado por Schmidt, el objetivo fue evaluar si 10 minutos de ejercicio 3 veces por día (3 x10) o 2 veces por día 15 minutos cada vez (2 x 15) tenían los mismos efectos sobre el Vo2 máx. y la perdida de peso que 1 vez al día 30 minutos (1 x 30). Los ejercicios que se realizaron fueron aeróbicos al 75% de 3 a 5 veces por semana, se acompaño de una dieta.

Se produjo un aumento significativo del Vo2 máx., mientras que disminuyó significativamente el peso, el BMI, la suma de los pliegues y la suma de las circunferencias en los 3 grupos que realizaron ejercicio, pero no en el grupo control.

Así, se llegó a la conclusión que tiene el mismo efecto realizar ejercicio acompañado de dieta varias veces por día o una sola vez por día, mientras se realice el mismo tiempo. (18)

Lo mismo se vio en otro estudio realizado en 47 mujeres, pero sin restricción dietaria. (19)

¿EJERCICIOS INTERMITENTES O CONTINUOS?

Aunque en algunos estudios se encontraron mayores beneficios en ejercicios intermitentes, y en otros se prefirió a los ejercicios continuos, la diferencia entre ambos no fue muy grande, por eso se puede concluir que en obesos sedentarios, ejercicios continuos o intermitentes por un tiempo largo pueden ser efectivos para prevenir ganancia de peso y mejorar algunas mediciones metabólicas. Aunque se podría preferir a los ejercicios intermitentes por encontrarse evidencia científica que demuestra una mayor adherencia por parte de las personas obesas y con sobrepeso.

Fig. 1: Días dedicados durante la semana al ejercicio aeróbico en mujeres sedentarias (grupo control), mujeres que ejercitaban una vez al día 30 minutos (1 x 30), mujeres que ejercitaban dos veces por día 15 minutos cada vez (2 x 15), y las que realizaban 3 sesiones de 10 minutos por día (3 x 10). Se observa que a lo largo de 12 semanas la adherencia disminuyó, pero que se mantuvo mas en 3 x 10.

Schmidt WD, Biwer CJ, Kalscheuer LK. Effects of long versus short bout exercise on fitness and weight loss in overweight females. J Am Coll Nutr 2001 Oct;20(5):494-501

¿DIETA SOLA, EJERCICIO SOLO, O DIETA MÁS EJERCICIO?

  Combinar ejercicio y dieta reducida en calorías puede lograr una disminución del peso entre 10- 15%. Para que esto ocurra es necesario inducir un disbalance de macronutrientes, particularmente un balance negativo de grasa. La finalidad de prescribir ejercicio para bajar de peso es aumentar la oxidación de grasa y favorecer un menor consumo de la misma, ya que la composición de la dieta es un determinante muy importante a la hora de inducir un balance energético negativo. (10)

En un estudio realizado por Wing se vio una significativa reducción de peso con ejercicio solo, comparado con el grupo control. (4)

Sin embargo, aún no se sabe con certeza los efectos independientes de la dieta y del ejercicio en la perdida de peso. Tampoco están claros los efectos del ejercicio sin perdida de peso y su relación con los factores de morbilidad. En un estudio realizado por Ross y col se dividieron a 52 hombres obesos en varios grupos: a) inducción de la perdida de peso a través de ejercicio solo, b) inducción de la perdida a través de  dieta sola, c) ejercicio sin perdida de peso, d) control.

Se encontró que  el peso corporal y la masa grasa disminuyeron en los dos grupos con inducción de la perdida de peso (a y b), siendo  mayor la perdida de masa grasa en el grupo que realizó ejercicio comparado con el que realizó dieta. Lo mismo ocurrió en cuanto a grasa abdominal subcutánea y visceral. El fitness cardiorespiratorio aumentó un 16% en todos los grupos que realizaron ejercicio. Se concluye que la perdida de peso inducida por la realización de actividad física  diaria sin restricción calórica reduce la obesidad (particularmente la abdominal) y la insulina resistencia en hombres obesos. El ejercicio sin perdida de peso reduce la grasa abdominal y previene futuras ganancias de peso. (20)

Otro estudio similar pero realizado en mujeres obesas, se vio que la perdida de peso se produjo en los grupos que realizaron dieta sola o dieta mas ejercicio, sin que se produzcan grandes cambios en el grupo que realizaba ejercicio solo. Los resultados indican que ejercicio aeróbico moderado durante 12 semanas no produce grandes cambios en la composición corporal, pero si mejora el fitness cardiorespiratorio. (21)

Es importante destacar que un régimen para bajar de peso combinado con un ejercicio aeróbico y/o de fuerza muscular previene la normal declinación de masa libre de grasa, y mejora la composición corporal, la fuerza máxima, el Vo2 máx. comparado con la perdida de peso inducida por dieta sola. (22)

Con programas de entrenamiento solamente no se logra una disminución de peso, ya que hay un cambio en la composición corporal disminuyendo la masa grasa y aumentando la magra.

Pero aunque no se logre el fin de disminuir de peso, se pueden modificar otras alteraciones metabólicas. (23)

El declive del GMR que se produce con la restricción calórica puede ser hasta del 20%. Esto puede ser responsable de la situación de estabilización que alcanzan muchas personas que hacen dieta, incluso cuando la ingesta de calorías sigue siendo la misma.

Si a esto se le agrega que hasta un 25% de la perdida de peso conseguida únicamente a través de una dieta puede ser masa corporal libre de grasa, la mejor alternativa es combinar actividad física con dieta ya que el ejercicio aceleraría la perdida de grasa y mantendría la masa libre de grasa que previene el declive del GMR asociado con la disminución de peso. (23)

Por eso es necesario el ejercicio, pero hay que estudiar el tipo, intensidad, duración y frecuencia del mismo.

INTENSIDAD DEL EJERCICIO EN LA MODIFICACION DEL PESO

  Una de las principales preguntas que hay que resolver es si es relevante considerar la intensidad del ejercicio en un plan destinado a reducir el peso corporal.

Teóricamente hay tres caminos en donde la intensidad del ejercicio puede modificar el balance energético: a) aumentando el gasto energético durante el ejercicio, b) aumentando el gasto energético después del ejercicio, c)  disminuyendo el consumo energético después del ejercicio.

Con respecto al primer punto, se sabe que el gasto energético aumenta a medida que aumenta la intensidad. Esto se comprobó en un estudio que mostró que al aumentar la intensidad del ejercicio, se producía un mayor estimulo en el metabolismo energético y graso; y que una actividad a intensidad moderada (50% Vo2 máx.) realizada 2- 3 veces por semana 20- 30 minutos por sesión, representaba una actividad compatible con el estado de fitness y salud del obeso, lo que no representaría un gran estimulo. Por eso en personas obesas sin problemas cardiovasculares ni musculoesqueléticos se recomendarían ejercicios de alta intensidad (70- 75% Vo2 máx.) siempre bajo supervisión adecuada. (10)

Otro articulo también dice que ejercicios de alta intensidad, debido a una disminución de las reservas glucogénicas, puede llevar a un rápido ascenso en la oxidación de grasa, que puede compensar el alto consumo de grasa dietaria de la sociedad actual. (24)

Un estudio realizado por Kanaley y col también sostiene que la oxidación de grasa fue mayor en obesas sometidas a un ejercicio de alta intensidad, pero sin grandes cambios significativos. (25)

En oposición algunos estudios realizados en mujeres obesas y no obesas demostraron que no hay variaciones entre ambas en los substratos utilizados en reposo y en ejercicio, pero hay una mayor oxidación de lípidos en ejercicios realizados al 50% Vo2 máx. comparados con los realizados al 75% Vo2 máx.(11, 13), esto se debería a un aumento en la oxidación de los AGL. (26)

Esto esta apoyado por Coyle, quien muestra que la oxidación de los trigliceridos intramusculares es mayor en un ejercicio realizado al 65% del Vo2 máx, en comparación con el realizado a 25% u 85% del Vo2 máx. (27)

INTENSIDAD DEL EJERCICIO EN LA MODIFICACION DEL PESO

Fig. 2: fuentes de lípidos utilizados en la oxidación de grasa durante un ejercicio al 25% (caminar), 65% (correr a una intensidad moderada) y 85% (correr a una intensidad alta) del Vo2 máx.

Coyle E. Fat metabolism during exercise. Endocrinol Metab 1995; 21 :E 382- 389

Con respecto a los otros dos puntos, estudios sugieren que ejercicios de alta intensidad pueden modificar tanto el gasto como el consumo energético luego del ejercicio (28). Esto se vio en un estudio donde se sometió a dos grupos a ejercicios de diferentes intensidades (70- 75% y 40- 45% del Vo2 máx.), encontrándose un mayor consumo de oxigeno y una mayor oxidación de grasa en el grupo que realizo el ejercicio a alta intensidad. (29)

Pero en otro estudio donde se comparo a sujetos obesos y delgados que realizaban ejercicios a  igual intensidad, la oxidación de grasa fue menor en personas con sobrepeso en comparación con personas delgadas, lo mismo ocurrió con el “crossover”. Esto se debe a que las personas con sobrepeso tendrían alterado el balance de oxidación de substratos, por eso es importante estudiar que tipo de ejercicio prescribir al obeso ya que debe seguir un plan de entrenamiento individual. (30)

Pese a que entrenamientos a moderada intensidad tienen un mayor gasto energético que los ejercicios intermitentes de alta intensidad, estos últimos inducen a una gran perdida de adiposidad subcutánea, aumentando también la oxidación de lípidos en músculo esquelético. Se concluye entonces, que ejercicios de alta intensidad facilitarían la regulación del balance energético, ya que aumenta el gasto energético durante el ejercicio y después del mismo. (28)

CONCLUSION

  La obesidad es y será uno de los mayores problemas de salud, pero ya no solo se evalúa la dieta hipocalórica a administrar, sino que cada vez es mayor la importancia que se le da  a la realización de un plan de entrenamiento adecuado con el fin de disminuir de peso y modificar las variables metabólicas alteradas.

Uno de los factores metabólicos presentes en la obesidad es la baja oxidación de grasa y una disminuida actividad física espontanea,  ambas variables relacionadas con un alto cociente respiratorio. (31)

Aun faltan muchas investigaciones para determinar el ejercicio recomendado, pero parecería que el ejercicio intermitente, mas allá de los cambios corporales y de peso que pueda producir, logra una mayor adherencia en los pacientes obesos, lo que favorece el mantenimiento de peso a lo largo del tiempo.

Por otro lado, se logran cambios a corto plazo favorables en la composición corporal con un programa de ejercicio, pero para lograr grandes cambios se necesita mantener el ejercicio por mucho tiempo. (32)

Si bien dieta y ejercicio es la mejor alternativa para un programa de reducción de peso, el ejercicio solo ayuda a modificar alteraciones metabólicas, aunque no sea lo mas adecuado para disminuir de peso.

En cuanto a la intensidad del ejercicio y disminución de peso hay que seguir investigando, aunque esta claro que ejercicios de  moderada a alta intensidad mejoran la capacidad cardiorespiratoria y facilitan la oxidación de grasa.  Pero para reducir el peso interesa lograr un balance energético negativo, que se logra con dieta y con actividad física, la que debe tener un gasto de entre 1500- 2500 kcal semanales.

BIBLIOGRAFIA  

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